Isidro Rebollo. Dr. en psicología, psicoanalista.

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Entrevista a Jos M lvarez
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El anlisis del delirio nos ensea que detrs de esas ideas, tan raras como amadas, alguien bracea para aferrarse a la vida. Nadie por s mismo tiene fuerzas para salir a flote escribi Sneca-. Precisa de alguien que le alargue la mano, que le empuje hacia fuera. Nuestro cometido consiste en tenderle la mano e indicarle la buena direccin adonde dirigir sus esfuerzos.

Puedes explicitar ms estas ltimas palabras? Cul te parecen que deben ser los objetivos de un psicoanalista al tratar a un paciente psictico?

Con la cita de Sneca me propona sealar varios aspectos. En primer lugar, enfatizar que dentro de cada psictico existe un sujeto que trabaja con ingenio para restaurar el universo existencial que se ha hecho pedazos con la entrada en la locura. En segundo lugar, reafirmar que el quehacer autoteraputico del loco requiere, a menudo, de la presencia y compaa de un clnico que dirija y module esas tentativas. En tercer lugar, la mano que les tendemos a los nufragos de la locura, la transferencia, es con diferencia el agarradero ms consistente a partir de cual dirigir las operaciones de rescate. Por ltimo, al evocar a Sneca he querido mostrar la intemporalidad del drama humano, donde la locura es su fracaso ms estrepitoso.

Por lo dems, el tratamiento psicoanaltico de la psicosis es un asunto que est en plena renovacin e invencin, aunque ya disponemos de cierta experiencia y conocemos mejor las caractersticas de la estructura psictica.

Qu puede hacer un psicoanalista con un psictico? A esta pregunta no puedo responder de una forma sistemtica, echando mano de un Vademecum ad hoc. Espero, algn da, terminar un proyecto en el que estamos empeados Pepe Eiras y yo, un libro sobre el tratamiento psicoanaltico de la psicosis. Por el momento me limitar a ciertos apuntes.

Considero que un psicoanalista puede intervenir en la psicosis de mltiples manera, no slo mediante un tratamiento propiamente psicoanaltico. Los analistas que trabajamos en instituciones sabemos que nuestras intervenciones no se limitan al especio de la consulta. Muchas veces son ms decisivas las que suceden en el pasillo, en la sala de espera, en la calle o las que se atienden por telfono. De entrada, el psicoanalista debera de estar lo suficientemente formado como para saber qu es lo que le conviene a tal sujeto en determinado momento, es decir, qu tipo de intervencin realizar de acuerdo con la coyuntura y la situacin subjetiva del paciente. A veces se consiguen estabilizaciones duraderas dando la puntada en el desgarrn que conviene. No es ms que eso.

Trato con un hombre adulto desde hace ms de diez aos, alguien que vino a consulta empujado por toda la familia. Se sentaron frente a m, l, su mujer y los hijos. Me dijo que su mujer beba, que estaba muy insoportable, que no le dejaba dormir por los ruidos que haca con las botellas. Mientras deca esto, la mujer y los hijos me hacan gestos para indicarme que eso era falso, que quien estaba enfermo era l. As y todo, le ech un bronca sonora a la mujer delante de todos y la recrimin sobre la bebida. Salieron todos consternados de la consulta, excepto l, a quien recomend que viniera a verme y que ms vala que l tomara el tratamiento psicofarmacolgico si quera dormir y tranquilizarse. Volvi al cabo de dos semanas y era otro. Estaba apaciguado, volva a pasear por las calles, entraba de nuevo en los bares, le llevaba la compra a la mujer. En fin, nada de aquel delirio relacionado con su cnyuge. Lo que no se explicaba era cmo, tomando l las pastillas, le hacan efecto a la mujer, que haba dejado de beber y ya no era una borracha. Algo de su goce insufrible relativo a la mujer se haba atenuado y reubicado. Slo eso, ya no deliraba porque no necesitaba delirar.

A lo que estamos obligados cuando tratamos con locos es a conocer los movimientos y posibilidades que permite la estructura psictica y las experiencia inefables del psictico. Tambin, es necesario que estemos al tanto de la inversin caracterstica de la transferencia psictica, lo que debe contribuir a contrabalancear la propensin hacia la erotomana o persecucin de la transferencia del loco. Asimismo, nuestras intervenciones deben tomar el camino contrario al de la bsqueda de sentido o de significaciones ocultas; ms bien, se orientan hacia un vaciado y relativizacin.

Mencionando nicamente estas apreciaciones, se advertir que estamos en las antpodas del tratamiento clsico de los sujetos neurticos. As es, ni echamos mano de la interpretacin ni del divn, ni siquiera del Sujeto-supuesto-Saber de la transferencia, pues si alguien sabe, si alguien tiene una certeza, ese es el psictico; muchas veces no somos ms que secretarios del alienado, como deca Jean-Pierre Falret y Lacan teoriz.

Debemos, adems, asumir un compromiso distinto, seguramente ms estrecho y consistente, pues para el psictico la presencia del analista (del clnico) es asunto de vida o muerte. Pensemos al respecto cuntas veces alguno de nuestros pacientes nos llama por telfono, sin decir una palabra, slo para asegurarse de que estamos vivos, con lo cual su vida deja de estar en riesgo. En verdad, hace falta un cierto arrojo y mucho entusiasmo para tratar con locos. Pues de los psicticos que hoy hemos atendido por primera vez, muchos de ellos se jubilarn con nosotros; siempre y cuando ellos nos consideren a la altura, claro.

Otros no, entran y los dejamos ir porque as lo creemos conveniente. En este ltimo supuesto entra un hombre de unos cuarenta aos al que recib en una ocasin en el Centro de Salud Mental, remitido por el cardilogo, quien no vea gran cosa que explicara sus dolores, aunque algo tena, pero sin importancia. Ese hombre no tena ningn inters en hablar conmigo, pero me pareci evidente que hablaba un lenguaje de rgano caracterstico de la esquizofrenia. Le recomend que volviera al cardilogo porque, como l deca, algn da darn con lo que me pasa. Llevaba aos as y supuse que seguira de la misma manera, en ese equilibrio que le aportaba la tendencia asinttica. Acaso poda hacer yo algo ms efectivo que ese remiendo que l ya se haba fabricado?

Desde luego, lo que buscamos con el psictico es favorecer algn invento que sirva de estabilizador, cosa que muchas veces est muy alejado del sentido comn o de lo que la familia y la sociedad esperan. Una de las cosas ms complicadas, que lleva mucho tiempo aprender, es averiguar no slo qu hace enfermar a tal sujeto sino qu le hace reequilibrarse. En este punto son muy necesarias las entrevistas preliminares, sean cuantas sean; resulta imprescindible hacer una buena historia de su vida, como dicen los alemanes, de manera que podamos saber algo de lo que a ese sujeto le estabiliza y algo de lo que le desestabiliza. Esas son dos claves esenciales para indicar la direccin a seguir o para bordearla.

Por lo dems, es obvio que con el psictico no vale la pena cuestionar su certeza. Pero s vale la pena cuestionarle acerca de cmo sabe l eso, que es muy distinto a poner en tela de juicio su conviccin. Es tambin evidente, cuando se tiene cierta experiencia, que hay delirios que van bien y otros que slo aaden ms horror. Los que van bien, esto es, los que contribuyen a la estabilidad son sobre todo de dos tipos: unos procuran un aplazamiento a veces indefinido de la realizacin de esa violencia esencial del Otro; otros son los tendentes a la consecucin de algn tipo de reconciliacin, entendimiento o pacto con el perseguidor, salutfero resultado que consiguen algunas creaciones delirantes, como la conseguida por Paul Schreber.

Con respecto al uso de psicofrmacos (neurolpticos) en el tratamiento de la psicosis, naturalmente estoy a favor, siempre y cuando se usen adecuadamente y procurando administrar las dosis mnimas posibles, asunto que ms vale pactar con el loco cuando est a la altura del rigor que le suponemos. Los neurolpticos desempaan una labor importante en los momentos crticos, pero cuando se emplean en el marco de un anlisis, sobre todo deben favorecer que el paciente pueda hablar y relacionarse mnimamente. Como son tranquilizantes mayores, esos medicamentos contribuyen a reducir la angustia. Por lo que parece, los neurolpticos son ms eficaces cuanto mayor y ms grande es la fragmentacin inducida por el brote esquizofrnico, es decir, con las formas de psicosis dominadas por la xenopata del lenguaje y del cuerpo. No puede decirse lo mismo de la melancola delirante o de la paranoia, tipos de psicosis asentadas en un axioma delirante al que el frmaco no hace la menor mella. Por otra parte, es necesario tener presente que los neurolpticos inducen en ocasiones una desvitalizacin tan profunda, que el sujeto, deprimido severamente, se encuentra en riesgo de un paso al acto suicida. El psicopatlogo sabe muy bien que esos estados depresivos no son una nueva enfermedad que sobreviene a la paranoia o a la esquizofrenia, una patologa dual; sabe muy bien que no son el curso natural de la psicosis. Por el contrario, sabemos con claridad que arrasar la capacidad de pensar mediante drogas repercute, de forma directa, en esa profunda desvitalizacin.

En las Unidades de Rehabilitacin se usan a menudo programas cognitivo-conductuales destinados a la realizacin de tareas, pues a falta de deseo, al psictico se le quiere poner en marcha a base de cometidos. Posiblemente ah ese tipo de teraputicas tenga su inters. Pero me resulta difcil imaginar un terapeuta cognitivo-conductural dirigiendo el tratamiento de un psictico.

Qu papel te parece que debe jugar la atencin a la familia del paciente psictico en tratamiento y cmo entiendes que debe ser esa atencin?

No tengo experiencia en ese campo. Lo que pueda decir al respecto son vaguedades sacadas de algunas lecturas.

libros Jose Maria Alvarez

3. AL CLNICO COMPROMETIDO CON LA ASISTENCIA PBLICA

Cmo ves la evolucin de los equipamientos de salud mental pblicos en tu comunidad? Hasta qu punto los enfoques economicistas y los criterios de gestin estn interfiriendo en el trabajo clnico?

Lamentablemente es as. Los Centros de Salud Mental, la Unidades de Hospitalizacin, de Rehabilitacin, los Hospitales y Centros de Da, las Comunidades teraputicas, en fin, cualquier dispositivo est a merced de la Administracin; eso como mal menor, porque cuando la financiacin es privada, las cosas no suelen pintar bien. En nuestra Comunidad hemos vivido, en mi opinin, una poca dorada. A medida que los equipos de salud mental maduraron en experiencia, la relacin con los mdicos de Atencin primaria (fuente de la mayor parte de derivaciones a los C.S.M.) fue agilizando nuestro trabajo: se seleccionaba mejor las derivaciones; el uso que ellos hacan de los psicofrmacos era muy correcto y slo cuando los pacientes no mejoraban tras un primer tratamiento, nos los remitan a Atencin especializada. Por otra parte, estbamos en contacto telefnico directo, con el mdico de guardia y los psiquiatras de hospitalizacin. Bastaba levantar el telfono y decir: Fulano, te envo a Mengano porque tiene un subidn terrible. Sera mejor ingresarlo. Llmame ms tarde y me dices. La mayora de nosotros conocamos a casi todos los pacientes, porque llevbamos muchos aos trabajando en los mismos sectores, y casi todos somos funcionarios de carrera, con lo cual haba una gran estabilidad de las plantillas.

Creo que la reforma psiquitrica logr aqu cotas muy elevadas de eficacia. Pero las cosas cambiaron hace unos aos, cuando se reestructuraron las reas sanitarias y cerraron el manicomio Villacin. La Unidad de hospitalizacin se traslad al nuevo Hospital Universitario Ro Hortega. No s cmo la Administracin no se da cuenta de que un loco no es alguien que tiene que estar encamado, sino que necesita espacio. En el manicomio, los ingresados jugaban a futboln, fumaban, vean la tele o salan al patio; el que estaba un poco hipomanaco, echaba unas carreras y tan a gusto. Cuando hace unos meses se realiz el traslado de los ingresados del Villacin al nuevo Hospital, un paciente nuestro, el primero en llegar a las nuevas instalaciones, dijo: Esto est muy bien, pero no para nosotros, los locos. Esto est bien para que curen cuando te haces una herida o si te tienen que quitar una verruga.

Afortunadamente no estamos muy presionados, como sucede en otras Comunidades, con el uso de protocolos, tiempos de citas, duracin de consultas. Yo hago lo que me parece mejor con cada paciente; es lo que lo hacemos la mayora. Hay pacientes que vienen sin cita, cuando tienen una urgencia subjetiva; pasan varias veces a la semana, a veces ni siquiera entran en la consulta, te ven por el pasillo, te saludan, ven que ests por all y se van tan tranquilos. Por naturaleza soy poco amigo de protocolos. Lo hago a mi estilo, pero jams me ha parecido que desatiendo o atiendo peor por no ritualizar mi forma de trabajar. De momento la Administracin no nos ha atornillado demasiado, cosa que agradecen los paciente. Hace poco, una enfermera que vino a sustituir a la nuestra para poner los neurolpticos depot, dijo, un poco asustada: Estos enfermos estn todos muy locos. Nunca haba visto a los psicticos hablar tanto. Del Centro que vengo, pasan el tiempo en silencio y estn todos atontados.

Qu presencia tiene el Psicoanlisis en la asistencia pblica de tu comunidad?

Como he dicho antes en varios momentos, el Psicoanlisis tiene aqu una fuerte impronta en la sanidad pblica. Es el principal referente en nuestras prcticas y el modelo fundamental a transmitir a los estudiantes y residentes de Psicologa Clnica y Psiquiatra. Me atrevera a decir que el ltimo bastin del Psicoanlisis en las instituciones sanitarias somos nosotros. Pero ya no estamos tan solos. Con ese movimiento que llamamos La Otra Psiquiatra, un grupo de amigos que trabajamos en instituciones pblicas, estamos reconquistando terreno

Cmo te parece que se puede cuidar la salud mental del equipo de salud mental, en particular los que se dedican a atender a pacientes psicticos?

Todos sabemos que la calma de los manicomios es proporcional a la tranquilidad de quienes all trabajan; en los Centros de Salud Mental sucede algo parecido, aunque a menor escala. Nosotros, en ninguno de los Servicios, participamos en grupos o reuniones destinadas a serenarnos. Qu hacemos? Yo amo lo que hago; en realidad slo hago lo que quiero. Hablamos, hablamos mucho de los pacientes, mientras tomamos un caf, cuando vamos de viaje; la locura y los pacientes forman parte de nuestras vidas, estn incorporados a nuestra familia. Cuando Colina y yo salimos con los residentes, lo habitual es hablar de tal o cual paciente, al que ltimamente le pasa algo que acabamos de entender. Ese es nuestro principal tema de conversacin; el nuestro y el de los residentes.

En la asistencia pblica catalana se estn desarrollando Programas sobre atencin y prevencin a las psicosis incipientes. Si los conoces, qu opinin te merecen?

Nosotros no aplicamos ese programa. En mi opinin, el diagnstico de psicosis antes de una crisis psictica siempre puede dar lugar a engaos. Por otra parte, es cierto que el conocimiento de la microfenomenolga clrambaultiana y todo ese pequeo universo de fenmenos elementales que anteceden el brote, dan muchas pistas. Pero hay que andar con cuidado y ser prudentes.

Tratar de explicarme. La mayor seguridad respecto a un diagnstico de psicosis la proporciona la crisis, su huella de identidad. Cuanto ms nos alejamos de ese momento lgido, mayor es la posibilidad de equivocarnos. Un clnico experimentado no suele errar en este tipo de diagnsticos, siempre y cuando existan manifestaciones genuinas de psicosis, tal como las acredita la semiologa clnica.

El caso es que tambin sabemos que hay muchas psicosis cuyas manifestaciones son discretas, incluso dan la impresin de una hipernormalidad. Aqu las cosas comienzan a complicarse. Se necesita mucha experiencia y estar bien orientado por la teora; eso es lo fundamental. Tambin mucha experiencia se requiere para darle a determinado fenmeno raro el rango de fenmeno elemental psictico. Eso implica un amplio conocimiento de la semiologa, a la que de continuo debemos contribuir. En el momento actual, nuestro reto consiste en traducir a la semiologa clnica las rarezas (respecto al cuerpo, al lenguaje y a la relacin con los otros) de muchos sujetos que nos consultan hoy da.

Pero hay que ser extremadamente cautos. Si no lo somos, acabaremos viendo psicticos por doquier. Estoy totalmente en contra de la generalizacin del diagnstico de psicosis y de ampliar sus fronteras. Todas las categoras de nuestra clnica son artificiales. Los lmites los colocamos a conveniencia, en unos casos a conveniencia de la observacin y de la teora, en otros a conveniencia de la industria o las compaas de seguros. Por eso quiero llamar la atencin sobre ese tipo de programas, porque pueden estar al servicio de intereses espurios. Si no recuerdo mal, hace tres lustros comenz una campaa de ese tipo en EE.UU y Australia, donde dos de los ms potentes laboratorios que comercializan neurorolpticos quisieron hacer el agosto promocionando la deteccin temprana de psicticos, a los que inmediatamente se pona en tratamiento mdico. Este es el problema. Por tanto, si estamos del lado de los locos, debemos ser sumamente cautelosos para situarnos a la altura de su rigor.

Por ltimo. T tienes una importante trayectoria como editor. ltimamente has publicado junto a Fernando Colina y Ramn Esteban una coleccin de textos clsicos de psicopatologa, Los alienistas del Pisuerga, en la Editorial Ergon. Los tres primeros nmeros son: Las locuras razonantes, de Paul Srieux y Joseph Capgras; Delirios Melanclicos: Negacin y Enormidad, que contiene una seleccin de textos de Jules Cotard y una monografa completa de Jules Sglas; y Memorias, de Emil Kraepelin. Cal es el prximo libro de la coleccin? Qu nuevos proyectos editoriales tenis?

Dentro de un par de semanas se publicar La histeria antes de Freud, con textos de Gilles de la Tourette, Briquet, Charcot, Lasgue, Falret, Colin, Kraepelin, Bernheim y Grasset. Como todos los de esta coleccin, se trata de una edicin crtica con mltiples anotaciones a pie de pgina y una amplia introduccin. El prximo ao nos hemos comprometido a la edicin de dos volmenes ms: Enrico Morselli (Manual de semitica de las enfermedades mentales) y Jules Sglas (Lecciones clnicas).

Me gustara, para despedirme, mostraros mi agradecimiento y desearos suerte para el cabal desarrollo de esta revista electrnica. Me llena de satisfaccin comprobar cmo las cuatro ideas que tengo, convertidas en libros o expuestas en conferencias, pueden alcanzar alguna resonancia. Pero me satisface ms darme cuenta de que han sido entendidas en los justos trminos que me animaron a lanzarlas al aire. Por eso, os muestro mi gratitud por esta entrevista. A veces, de lo que se escribe en soledad obra el milagro de la compaa.

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Libros publicados por Jos M lvarez:

Estudios sobre las psicosis, Grama, 2008.

La invencin de las enfermedades mentales (edicin revisada y ampliada), Gredos, 2008.

Fundamentos de psicopatologa psicoanaltica (junto a Ramn Esteban y Franois Sauvagnat ), Sntesis, 2004.

Libros publicados en la coleccin Los alienistas del Pisuerga de la Editorial Ergon:

Las locuras razonantes de Paul Srieux y Joseph Capgras

Delirios Melanclicos: Negacin y Enormidad de Jules Cotard y Jules Sglas

Memorias de Emil Kraepelin

La histeria antes de Freud de Gilles de la Tourette, Briquet, Charcot, Lasgue, Falret, Kraepelin y otros.